קטגוריה: פציעות כרוניות ודלקות גידים

רקע

הקרסול, ככל מפרק, מכיל משטח סחוסי שעליו מתקיימת תנועה והוא סופג את הזעזועים ברגל בזמן דריכה. לעיתים ישנן פציעות נקודתיות בסחוס ובעצם תחתיו, הגורמות למעין מכתש או כיב במשטח המפרקי. נזק זה נקרע נזק אוסטאוכונדרלי. פציעת הסחוס יכולה להגרם חבלה ישירה או חבלה סיבובית לקרסול (נקע חמור), ויכולה גם להיות מולדת. הסחוס יכול להיות עם חבלה שטחית בלבד, ולעיתים החבלה לסחוס מערבת גם את העצם מתחת לסחוס ויכולה להביא להתנקות מוחלטת של הסחוס מהעצם.

תלונות החולה

בד"כ מדובר בכאבים עמומים ולא ממוקמים בקרסול. הכאבים נגרמים לאחר מאמץ גופני על הרגל, ומלווים בצליעה. לעיתים הליכה מאומצת בלבד גורמת לכאבים. לעיתים הכאבים מלווים בנפיחות או נוזלים בקרסול. בתחקור החולה ניתן לעיתים למצוא אירוע גורם ראשוני כגון נקע לקרסול או חבלה אחרת. לעיתים עובר זמן רב בין החבלה לתחילת התסמינים.

בדיקה גופנית

ניתן לראות סימנים של דלקת כרונית (סינוסיטיס) של המפרק, עם רגישות ממוקמת באיזור קו המפרק היכן שיש את הנזק הסחוסי.  במידה ויש גם אלמנט של אי יציבות של הקרסול נוכל למצוא אותו בבדיקה.

הדמיה

ככל שעולה חשד לכיב בסחוס, עלינו לנסות להוכיח זאת על ידי בדיקות הדמיה

צילום – יראה רק נגעים גדולים שמערבים גם את העצם. לא יראה נגעים שטנים או שטחיים (מערבים רק את הסחוס).

CT – ידגים היטב את רוב הנגעים, כולל את מיקומם, והאם יש ציסטה או ספיגת עצם סביב הנגע.

MRI – ידגים היטב את הנגעים, כולל את מיקומם ומעורבות בצקת של מח העצם סביבם, וכן ויראה פתולוגיות אחרות כקרסול כגון קרעים ברצועות.

מיפוי עצמות – יראה קליטה ממוקדת במידה והנגע טרי או פעיל.

טיפול

טרם החלטה על טיפול, יש לנסות להבין האם הפגיעה בסחוס גורמת לתלונות או האם מדובר בממצא מקרי תוך בירור תלונות של כאבים בקרסול. בדיקה קשובה לחולה ושימוש מושכל בבדיקות העזר יעזרו באבחנה זו. הטיפול כולל שימוש בנוגדי דלקת, תמיכה בקרסול, ושיקומו על ידי פיזיותרפיה, תוך התאמת פעילות עד שהתסמינים חולפים. במקרים עקשניים או מקרים בהם יש תזוזה של הסחוס בתוך המפרק ניתן להציע טיפול ארטרוסקופי בו דרך חתכים קטנים מאד מוחדרת מצלמה למפרק ומבוצע נקיון של המפרק שכולל גם נקיון של הכיב ונסיון לחדש את זרימת הדם למיטת הכיב על מנת שיצמח סחוס חדש. במקרים בהם הכיב גדול מאד ניתן להשתיל סחוס מאיזור הברך.

מתי ללכת לרופא?

כאבים בקרסול לאחר חבלה שלא חולפים לאחר מספר שבועות

תחושות של גוף חופשי שזז במפרק הקרסול

נפיחות ונוזל במפרק לאחר פעילות גופנית

חוסר שיפור בטיפול רגיל

* העמוד מכיל תמונות מחדר ניתוח עם תכנים גרפיים. ייתכן וחלק מהתמונות לא נוחות לצפייה  

רקע

גיד השוקה האחורי (tibialis posterior) יוצא מחלקה האחורי הפנימי של עצם השוק, עובר מאחורי הפטישון הפנימי בקרסול, ומתחבר לעצמות כף הרגל הפנימיות, בעיקר לעצם הנביקולריס. תפקידו בכף הרגל מאד חשוב, ובין השאר תומך בכל קשת כף הרגל ומונע את קריסתה. גיד זה מהווה חוליה חשובה במהלך ההליכה, כיוון ש"נועל" את מפרקי כף הרגל על מנת שנוכל לשאת משקל על הרגל בזמן ההליכה. למחלה זו מהלך אשר מתקדם עם השנים. כאשר יש דלקת בגיד, בנוסף לכאבים נוצרת הפרעה בתבנית ההליכה וקריסה של כף הרגל ושל הקרסול פנימה. עם הזמן השינויים נעשים כרוניים ונוצרת הפרעה קבועה לצורת ותפקוד כף הרגל והקרסול. אז נוצרת דלקת בגיד טיביאליס אחורי, או השטחה נרכשת של כף הרגל, adult acquired flatfoot, posterior tibialis tendon insufficiency

תלונות החולה

תלונות החולה בדלקת בגיד טיביאליס אחורי, השטחה נרכשת של כף הרגל, adult acquired flatfoot, posterior tibialis tendon insufficiency.
בתחילת המחלה ישנם כאבים בצד הפנימי של הקרסול וכף הרגל. הכאבים בזמן הליכה ומאמץ, ולעיתים מלווים בנפיחות. במידה והדלקת לא מטופלת ומתקדמת, כף הרגל משנה את צורתה וקורסת פנימה. לעיתים הדבר מלווה בהקלה על הכאבים בצד הפנימי של הקרסול, אך מופיעים כאבים בצד החיצוני של הקרסול עקב צביטה של עצם העקב והשוקית. במידה והמחלה מתקדמת עוד, נוצר עיוות קבוע בקרסול וכף הרגל המלווה בכאבים קבועים תלויי מאמץ.

בדיקה גופנית

ממצאי הבדיקה הגופנית בדלקת בגיד טיביאליס אחורי, השטחה נרכשת של כף הרגל, adult acquired flatfoot, posterior tibialis tendon insufficiencyתלויים בשלב בו נמצאת המחלה.

בשלבים ראשונים של דלקת בגיד טיביאליס אחורי, השטחה נרכשת של כף הרגל, adult acquired flatfoot, posterior tibialis tendon insufficiencyצורת הקרסול וכף הרגל תקינה, אך יש רגישות ונפיחות של הגיד, המתגברים כאשר מנסים לעמוד על בהונות.

בשלבים מתקדמים של דלקת בגיד טיביאליס אחורי, השטחה נרכשת של כף הרגל, adult acquired flatfoot, posterior tibialis tendon insufficiency ישנה קריסה של הקרסול פנימה והשטחה של כף הרגל. לא ניתן לעמוד על בהונות עקב אי ספיקה של הגיד. בשלב זה העיוות גמיש וניתן להחזיר את הקרסול וכף הרגל למצב נייטרלי תקין.

בשלבים הבאים העיוות נעשה בלתי ניתן לתיקון, ויש כאבים סביב המפרקים עקב שינויים שחיקתיים בהם.

הדמיה

ישנן מספר הדמיות בהן ניתן להשתמש בדלקת בגיד טיביאליס אחורי, השטחה נרכשת של כף הרגל, adult acquired flatfoot, posterior tibialis tendon insufficiency.

צילום רנטגן בעמידה ידגים את יחסי העצמות בקרסול וכף הרגל, וידגים האם ישנם שינויים שחיקתיים בסחוסים.

אולטראסאונד ידגים היטב את מצב הגיד והאם מודלק או מעובה או קרוע לחלוטין.

בדיקת MRI של כף הרגל תדגים גם כן את מצב הגיד והאם יש פגיעות נוספות.

טיפול

הטיפול בדלקת בגיד טיביאליס אחורי, השטחה נרכשת של כף הרגל, adult acquired flatfoot, posterior tibialis tendon insufficiency תלוי בחומרת התסמינים ומידת התקדמות המחלה.

הטיפול הראשוני מתמקד בהורדת העומס מהגיד על ידי מדרס ונעליים תומכות, וחיזוקו על ידי תרגילים ספציפיים. יש לבצע פיזיותרפיה על מנת להפחית את הכאבים בגיד.

במידה ויש קריסה של כף הרגל, עדיין ניתן לנסות טיפול במדרס או בנעל גבוהה על מנת להוריד מהגיד עומס. לעיתים ננסה טיפול בגיבוס הרגל לתקופה קצרה.

טיפול ניתוחי דלקת בגיד טיביאליס אחורי, השטחה נרכשת של כף הרגל, adult acquired flatfoot, posterior tibialis tendon insufficiency שמור לחולים אשר לא משתפרים. הניתוח מותאם אישית לפי דרגת המחלה וצרכי החולה. בשלבים הראשונים כולל בעיקר ניקוי הגיד מהתגובה הדלקתית. במידת הצורך מעבירים גיד נוסף על מנת לחזק את הגיד החולה, ומבצעים תיקונים בעצם על מנת להוריד העומס מהגיד. במקרים מתקדמים מאד מבצעים איחוי של עצמות הקרסול במנח תקין.

מתי ללכת לרופא?

כאבים בצד הפנימי של הקרסול מלווים בנפיחות

שינוי בצורת הקרסול וכף הרגל

קריסה של כף הרגל

 

רקע

גיד האכילס הינו אחד הגידים החזקים והעבים ביותר בגוף האדם, נמצא בחלקה האחורי של השוק ומחבר בין שרירי התאומים והסולאוס לבין עצם העקב. שרירם אלו אחראים על כיפוף כף הרגל, לדוגמא בזמן עמידה על בהונות. הגיד יכול לעבור שינויים ניווניים או דלקתיים הגורמים לעיבויו. ישנם שני סוגי דלקות בגיד – דלקת בנקודת האחיזה של הגיד לעצם ודלקת בגוף הגיד עצמו, כלומר רחוק יותר מעצם העקב. אלו הן שתי מחלות שונות שנצפות באוכלוסיות שונות. דלקת בגיד יכולה להיות חריפה, כלומר מתפתחת תוך זמן קצר מאד עקב מאמץ או אימון לא נכון. דלקת בגיד יכולה להיות כרונית, כלומר מתפתחת על פני זמן מה וקשה יותר לטיפול.

תלונות החולה

כאבים מאחורי העקב או בגיד האכילס, מלווים בנפיחות ורגישות למגע. הכאבים קשורים למאמץ. הכאבים מתגברים עם הזמן ומקשים על תפקוד יום יומי. נעליים סגורות יכולות להכאיב במידה ויש נפיחות בעקב.

בדיקה גופנית

נראית נפיחות באיזור המודלק. הגיד נמוש מעובה למדי. במידה ומדובר בדלקת בחיבור העקב, ניתן לראות ולחוש בגבשושית בעקב האחורי. לעיתים ישנו אודם וחום מקומי (במקרים חריפים בלבד). ניתן לראות הפרעה בטווח התנועה של הקרסול עקב קיצור הגיד.

הדמיה

צילום רנטגן של העקב ידגים המצאות של הסתיידויות בגיד וזיזי עצם מהעקב.

אולטראהסאונד של הגיד ידגים את העיבוי והשינויים הניווניים של הגיד.

בדיקת MRI של הקרסול תדגים את מידת המעורבות והמצאות קרעים בגיד.

טיפול

הטיפול בדלקת בגיד האכילס מתחיל במנוחה מתאימה, שינוי אופי האימון, כדורים נוגדי דלקת, ופיזיותרפיה. יש לתת דגש על חיזוק גיד האכילס תוך מתיחתו (בפיזיותרפיה תרגילים אלו נקראים "תרגילי חיזוק אקצנטריים"). ניתן לשים הגבהה קלה תחת העקב להורדת עומס מהגיד. במידה וישנה בליטה אחורית כואבת ניתן לעיתים לפתור את הכאבים על ידי שימוש בנעליים פתוחות מאחור.

במקרים עקשים ניתן לנסות טיפול בגלי הלם או בזריקות.

כאשר טיפולים אלו לא עזרו, יש לשקול טיפול ניתוחי. בניתוח ניגשים לאיזור המודלק ומנקים את אזור הדלקת או בגיד שעבר שינויים ניווניים. במידה ויש זיזי עצם המפריעים לריפוי מורידים אותם בניתוח. לעיתים הגיד כל כך הרוס שלאחר ניקויו לא נשאר הרבה גיד ואז מעבירים גיד אחר מכף הרגל על מנת לחזק אותו.

מתי ללכת לרופא?

כאבים ונפיחות בחלק אחורי של עקב שלא חולפים

 

רקע

נקעים חוזרים בקרסול גורמים להפרעה קשה בחיי היומיום עקב מעידות חוזרות וקושי לתפקד ולבצע פעילות ספורטיבית. מצב זה הנקרא גם אי יציבות של הקרסול נגרם בד"כ כתוצאה מאוחרת של נקע חריף חמור שלא טופל כהלכה

תלונות החולה

מדובר בטווח של תלונות לפי דרגת חומרה, החל מנקיעות בודדות בפעילות גופנית מאומצת או כזו שדורשת שינויי כיוון מהירים (לדוגמא כדורגל, כדורסל), וכלה במעידות חוזרות ונשנות גם בהליכה רגילה. הסימפטומים מתגברים כשהולכים על קרקע לא ישרה כגון חול או שביל לא סלול, וככל שמתעייפים, ובנוסף כאשר נועלים נעליים לא תומכות או לא נוחות. בד"כ לאחר אירוע של נקיעת הקרסול ישנו כאב המזכיר את הנקע הראשון אך בעוצמה פחותה. במקרים מסויימים יש כאבים בקרסול באופן קבוע עקב דלקת כרונית שנוצרת במקום.

בדיקה גופנית

בבדיקה הגופנית נמצא אי יציבות של הקרסול המתבטאת בפתיחת יתר של המפרק. לעיתים תהיה נפיחות ורגישות על הצד החיצוני עקב דלקת (סינוביטיס). בזמן הבדיקה הרופא יחפש עדות לפגיעות נוספות, כגון פגיעה בגידים סביב הקרסול או בסחוס הקרסול או עיוותים בצורת הקרסול/כף הרגל.

הדמיה

במידה והאבחנה ברורה אין צורך בבדיקות מסויימות ואפשר לגשת מייד לטיפול. לעיתים הרופא יבקש בדיקות עזר.

בצילום רנטגן נראה האם יש שברים.

בבדיקת רנטגן תחת עומס (בדיקת STRESS) נוכל לכמת או להוכיח אי יציבות מכנית כלומר רצועה קרועה/מוארכת.

בבדיקת סונר ניתן להדגים את הרצועה הקרועה.

בבדיקת MRI – ניתן להדגים את הרצועה הקרועה, וכן לראות האם יש פגיעות נוספות בסחוס או בגידים סביב הקרסול.

טיפול

הטיפול הטוב ביותר לנקעים חוזרים הינו מניעה, כלומר טיפול נכון בנקע החריף.

במידה ויש נקעים חוזרים ללא פגיעות נוספות סביב הקרסול הטיפול הראשוני הינו פיזיותרפיה לחיזוק שרירים סביב הקרסול, ושיקום הקרסול (תרגילי פרופריוצפציה). התרגילים כוללים תרגול מצבי אי יציבות בדרגות עולות.

ניתן להשתמש בקרסוליה אלסטית תומכת קשיחה או חצי קשיחה על מנת לתת יציבות נוספת לקרסול.

במידה והטיפולים הללו לא עזרו יש לשקול טיפול ניתוחי.

ישנם מספר סוגי ניתוחים, חלקם על ידי תפירה מחדש/חיזוק הרצועה הקרועה, חלקם העברת גידים שהם קשיחים וחיבורם כך שיחליפו הרצועות הקרועות.

ניתוח עם חתכים מינימליים  – בניתוח זה משתמשים בגיד מאיזור הברך או בגיד תורם ומעבירים אותו דרך חתכים קטנים מאד כך שמחליף את הרצועות הקרועות. ניתוח זה מתאים לחולים עם ניתוחים שנכשלו או חולים עם גמישיות יתר רבה.

מתי ללכת לרופא?

נקעים חוזרים שמפריעים לאיכות החיים

נפיחות סביב הקרסול

רצון לחזור לפעילות גופנית

כשלון של טיפול פיזיותרפי